Аэробилия что это такое

Холедох — это проток из желчного пузыря, который считается основным.

По нему течёт секрет печени.

Строение холедоха
Отделы холедоха названы по тем органам, рядом с которыми он залегает. Их всего 4:

Супродуоденальный — находится в полости живота, у людей астенического телосложения способен просматриваться (внешне схож в веной крупного размера);
Ретродуоденальный — локализован внутри клетчатки за брюшиной, недалеко от артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
Панкреатический — расположен позади поджелудочной железы или внутри неё, значительно изменяется при патологиях этого органа;
Дуоденальный (ампулярный) — включён в 12-перстную кишку, впадает в проток Вирсунга (поджелудочной железы).
В основной желчный проток впадает гепатикохоледох, который относится к печени. Он несёт секрет этого органа от всех его частей. В гепатикохоледох впадают внешние и внутрипечёночные протоки. Большое диагностическое значение принадлежит размерам протока.

Холедох не должен расширяться более 6 мм, это грозный признак патологии. Длина протока у разных людей составляет 8-10 мм.

Стриктуры протока
Стриктура холедоха подразумевает уменьшение ширины просвета протока, из-за чего желчь не поступает в должном объёме в 12-перстную кишку.

Эта патология появляется под действием нескольких факторов:

Травма — механическое воздействие, хирургическое лечение, облучение, сдавление подкожной клетчаткой при ожирении, варикоз близлежащих вен;
Воспаление — холангит, холецистит, панкреатит в хронической стадии, инфицирование паразитами (описторхоз);
Опухоль — новообразование желчевыводящих протоков (доброкачественное или злокачественное), рак печени (первичный или метастазирующий).
Стеноз крупного желчного протока лечится консервативно в стадии ремиссии и оперативно при обострении.

Особенно опасно застревание в холедохе конкремента. Они бывают пузырными или образуются непосредственно в протоке. Это состояние называют «холедохолитиаз». Часто образуются билиарные конкременты, где также могут закупоривать внутрипечёночные протоки.

Состояние диагностируется несколькими методами:

УЗИ — визуализирует камни, уточняется их величина и количество;
Чреспечёночная холангиография — позволяет оценить проходимость желчных протоков (после проведения процедуры возможна кратковременная аэробилия).
Если во время диагностических мероприятий обнаруживаются крупные камни, назначается холедоходитотомия. Это хирургическое удаление конкрементов из холедоха путём его рассечения.

Если обострение желчнокаменной болезни происходит снова, показана холецистэктомия, которая подразумевает полное удаление пузыря.

Общий проток желчного пузыря может воспаляться по нескольким причинам. Чаще это поражение организма инфекционными агентами различного характера.

Существует несколько форм течения заболевания:

Катаральная — наиболее благополучная по прогнозу и лёгкая по симптоматике, характеризуется отёком и гиперемией стенок;
Гнойная — распространение абсцессов в слизистой протока;
Дифтеритическая — фиброз стенок протока с отслоением плёнки;
Некротическая — характеризуется участками отмирания тканей.
Из-за застоя желчи происходит расширение холедоха. Причиной его появления считаются камни, новообразования или сужение протока, расположенное выше.

Дилатация холедоха определяется несколькими способами:

УЗИ — расширенный проток, часто на фоне сужения, локализованного выше;
ЭРПХГ — ретроградная панкреатохолангиография с применением эндоскопа (после проведения обследования возникает аеробилия, которая проходит самостоятельно);
Кровь на биохимический анализ — возрастание печёночных ферментов, блирубина.
Больным холангитом часто помогает консервативное лечение в условиях стационара. При отсутствии видимых результатов назначается проведение хирургической операции. Для такого лечения требуется современная аппаратура, поэтому пациентов с периферии направляют в Москву, Санкт-Петербург и другие областные центры.

Это позволяет оказать помощь в должном объёме и значительно улучшить качество жизни больного.

Любой человек знает, где находится печень, о её роли в физиологии живого организма. А вот где находится холедох, что это? Это знают далеко не все. Вспомогательным органом пищеварения является жёлчный пузырь. Самая узкая его часть (шейка) переходит в пузырный проток и сливается с печёночным. Образуется ducts choledochus общий жёлчный проток, или просто говоря, холедох.

Он проходит по внешнему краю печени, между брюшинными листками в области гепатодуоденальной связки, опускаясь вниз между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой (12ПК). Затем проходит с внутренней стороны, сквозь заднюю стенку 12ПК и вливается в просвет кишки в области фатерового сосочка.

Физиологические показатели и строение общего желчного протока
Определённые физиологические стандарты имеет и холедох. Норма представлена следующими показателями: его длина должна составлять 2–12 см. Наблюдается зависимость этой характеристики от места впадения пузырного протока. Если.

Методы визуализации имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний жёлчных путей. Боль в верхних отделах живота бывает при ряде болезней, и методы визуализации жёлчного пузыря необходимы для исключения его поражения. Данные клинического обследования и такие симптомы холестаза, как желтуха и кожный зуд, неспецифичны. Биохимические тесты только подтверждают холестаз. При необходимости дифференцировать внутрипеченочный (например, обусловленный лекарственными препаратами) и вне-печёночный (при обструкции общего жёлчного протока камнем или опухолью) холестаз используют определённые алгоритмы. На основе данных неинвазивных исследований, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), выбирают более точный метод инвазивной диагностики, например эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспечёночную.

На вопрос отвечает: Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта VseProPechen.ru

Основываясь только на данных лабораторных анализов, не видя клинической картины, тяжело интерпретировать их результаты. При последующих обращениях указывайте, пожалуйста, ваш предполагаемый диагноз, основные симптомы, которые вас беспокоят, ваш пол и возраст. Кроме того, некоторые исследование проводят в разных лабораториях, используя разные единицы измерения – международные единицы (МЕ), г./литр, ммоль/л, мкмоль/л и прочее. Например: 2 яблока, 2 ящика яблок, 2 кг. яблок и 2 тонны яблок — разное количество. В зависимости от единиц измерения меняется и оценка содержания в крови и клиника. Обязательно указывайте единицы измерения!

ALAT и ASAT – это тканевые ферменты-трансаминазы, которые присутсвуют в крови здоровых людей в следовых количествах, у женщин, в норме на 25% меньше, чем у мужчин.

Если ALAT измерялся в международных единицах, то для женщины он незначительно повышен. Для мужчины — норма. В мкмоль/л тоже норма. Этот уровень говорит об отсутсвие воспалительного процесса в печени,почках, поджелудочной железе. Такой небольшой подъем может быть связан с приемом оральных контрацептивов, многих лекарственных препаратов, повышенной двигательной активности или стрессе. При измерении в ммоль/л. это ярко выраженный гепатит.

С ASAT такая же интерпритация, как и с ALAT. Измерение в международных единицах и в мкмоль/л – верхняя граница нормы, как для женщин, так и для мужчин. При измерении в моль/л – тяжелый гепатит с разрушением многих гепатоцитов.

Уровень прямого и непрямого билирубина – нормальный, что говорит об отсутсвии поражения печени.

ГГТ – гама-глутаматтрансфераза – содержание ее в норме, говорит об отсутсвии активной патологии печени, разрушении гепатоцитов не происходит.

Тимоловая проба – нижняя граница нормы, печень нормально синтезирует белки.

Белок общий – норма, печень нормально синтезирует белки крови.


Вирусная нагрузка – низкая вирусная активность. Результат интерпритировать невозможно, поскольку мне не известно какая фаза вирусного гепатита у вас была, принимаете ли вы противовирусные препараты, была ли у вас ремиссия или острая фаза.

Эхо-признаки аэробилии. Аэробилия – выявляемое при УЗИ состояние, при котором в желчном пузыре и (или) в желчных протоках находятся пузырьки газов. Это признак недостаточности сфинктера Одди на фоне воспаления двенадцатиперстной кишки, анаэробной инфекции или лямблиоза желчевыводящих путей. У детей первого года жизни аэробилия- вариант нормы.

На УЗИ, как я поняла, не описываются увеличение эхогенности или фиброзные замещения ткани печени. По поводу аэробилии не переживайте, она никак не связана с вирусным гепатитом.

Рис. 29-1. На обзорной рентгенограмме брюшной полости виден газ во внутрипеченочных жёлчных протоках.

Обзорная рентгенография живота

Этот метод исследования применяют всё реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с его помощью можно выявить камни жёлчных путей, кальцификацию жёлчного пузыря или поджелудочной железы, изредка контуры расширенного жёлчного пузыря.

При обструкции пузырного протока карбонат кальция может выделяться с жёлчью («молочно-кальциевая», или «известковая», жёлчь). Возможна кальцификация стенки жёлчного пузыря («фарфоровый» жёлчный пузырь).

После эндоскопической папиллосфинктеротомии или наложения билиодигестивного анастомоза в жёлчных путях может выявляться газ (аэробилия). Однако у такого больного с холестазом и/или лихорадкой аэробилия не всегда свидетельствуете нормальной проходимости жёлчных путей, так как может появляться проксимальнее выраженной стриктуры или камня (рис. 29-1) [26]. Иногда причиной аэробилии служит газообразующая анаэробная инфекция в жёлчных путях.

УЗИ — наиболее важный диагностический метод при холестазе. В норме диаметр правого и левого печёночных жёлчных протоков составляет 2 мм, общего печёночного протока — менее 4 мм и общего жёлчного протока — менее 5—7 мм. Расширение жёлчных протоков свидетельствует об обструкции крупного жёлчного протока (рис. 29- 2). При уровне билирубина в сыворотке более 170 мкмоль/л (10 мг%) точность ультразвуковой диагностики составляет 95%. При кратковременной или перемежающейся обструкции жёлчных путей возможны ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции примерно у 60 и 50% больных соответственно. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования жёлчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишечника затрудняют исследование дистальных отделов жёлчных путей. Эндоскопическое УЗИ позволяет лучше визуализировать их, с его помощью можно выявить очень небольшие

поражения. При холедохолитиазе эндоскопическое УЗИ по точности диагностики превосходит чрескожное УЗИ и КТ [2]. Метод применяется лишь в немногих центрах.

Высокая точность ультразвукового метода при болезнях жёлчного пузыря обусловлена «идеальными» свойствами этого органа для УЗИ. Исследование проводится натощак, при растянутом, наполненном жёлчью пузыре. Недостаточная идентификация жёлчного пузыря (отсутствие заполненного жидкостью просвета и тени в ложе жёлчного пузыря) может быть важной для выявления отклонений от нормы. Для камней жёлчного пузыря характерно наличие интенсивных эхосигналов с отчетливой акустической тенью (рис. 29-3). Камни смещаются при изменении положения тела больного. УЗИ позволяет выявить камни диаметром 3 мм и более. Точность диагностики достигает 96% при достаточном опыте исследователя, у начинающего специалиста она ниже, так как возможна ошибочная интерпретация ультразвуковой картины [69].

Для острого калькулезного холецистита характерно наличие камней в сочетании с признаками воспаления жёлчного пузыря [10, 29]. К ним относятся утолщение стенки желчного пузыря — более 5 мм (рис. 29-4) и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи: область наибольшей чувствительности при надавливании датчиком располагается над определяемым при УЗИ жёлчным пузырем. Важными симптомами также являются растяжение жёлчного пузыря, жидкость вокруг него, субсерозный отёк (без асцита), интрамуральный газ или отслойка слизистой оболочки. Такие же признаки воспаления обнаруживают при остром бескаменном холецистите [13].

Рис. 29-2. При УЗИ выявляются расширенные внутрипеченочные жёлчные протоки (указаны стрелками) и общий жёлчный проток (помечен ++).

Рис. 29-3. При УЗИ в жёлчном пузыре определяются три камня (указаны стрелками) с акустическими

Рис. 29-4. Картина острого холецистита. Видны утолщение стенки жёлчного пузыря (между чёрной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная стрелка).

При УЗИ жёлчного пузыря и печени можно обнаружить полипы и рак жёлчного пузыря, врождённые аномалии жёлчных путей, такие как болезнь Кароли или кисты общего жёлчного протока.

Под контролем ультразвука возможно проведение чрескожного дренирования жёлчного пузыря, ЧЧХГ и даже растворение или удаление камней жёлчных путей.

Обнаруживаемое при КТ расширение жёлчных протоков позволяет отличить механическую желтуху от других видов у 90% больных. КТ как метод активного выявления патологии жёлчных путей при профилактических исследованиях преимуществ перед УЗИ не имеет. Однако она чаще, чем УЗИ, позволяет определить уровень и причину обструкции. С помощью КТ, как правило, можно визуализировать дистальные отделы расширенных жёлчных протоков и выявить достаточно крупные очаги поражения в поджелудочной железе (рис. 29-5). Иногда можно выявить холангиокарциному в области ворот печени. Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней жёлчного пузыря и протоков. Однако с её помощью можно отличить холестериновые камни жёлчного пузыря от камней, содержащих кальций (на основе различных коэффициентов поглощения), что важно для решения вопроса о проведении больному экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Рис. 29-5. При КТ определяется объёмное образование (О) у больного раком головки поджелудочной

Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15—30 с), за время однократной задержки дыхания [75]. Достоинством метода является возможность получения изображения при высокой концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах раньше, чем достигнуто равномерное контрастирование. Отчетливо видны мелкие сосуды, что имеет особое значение при оценке резектабельности опухоли

Возможно проведение компьютерно-томографической холангиографии (рис. 29-6) с контрастированием и без него. К недостаткам холангиографии с контрастированием относятся опасность анафилактического шока со смертельным исходом и возможность её применения только у больных с нормальной или почти нормальной функцией печени. Метод позволяет получить трёхмерное изображение [71]. Можно визуализировать нормальные и измененные внутри- и внепеченочные жёлчные протоки, а также место обструкции. У больных с обструкцией общего жёлчного протока используют трёхмерную спиральную КТ без контрастирования [76]. Исследования по сравнительной оценке этого метода с более распространённой в настоящее время магнитно-резонансной холангиографией не проводились.

Рис. 29-6. Спиральная КТ с внутривенным контрастированием жёлчных протоков, а — виден общий печёночный проток (указан стрелкой) между печенью и сосудистым объёмным образованием (О) — аневризмой печёночной артерии; б — трёхмерное изображение (проекция максимальной интенсивности сигнала) неизменённого общего жёлчного протока при спиральной компьютерной холангиографии.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение двухмерной магнитнорезонансной томографии (МРТ) в горизонтальной проекции способно облегчить выявление расширенных жёлчных протоков, объёмных образований и камней. Как и при спиральной КТ, при МРТ разработан метод получения трехмерного изображения жёлчных путей — магнитно-резонансная холангиография (рис. 29-7) [3, 42]. Контрастирования не требуется. Удаётся визуализировать панкреатический проток. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции жёлчного протока и установления её причины [27, 64]. У больных с заболеваниями жёлчных путей необходима сравнительная оценка магнитно-резонансной холангиографии и ЭРХПГ. Вероятнее всего, магнитно-резонансный метод будет использоваться у отдельных больных, нуждающихся в неинвазивной холангиографии, а также при сложной анатомии жёлчных путей.

Сцинтиграфия жёлчных путей

Меченный 99m Тc препарат захватывается из крови клетками печени по механизму анионного транспорта и выделяется с жёлчью (рис. 29-8, а). Радиофармацевтические препараты для визуализации жёлчных путей непрерывно совершенствуются. Один из новейших препаратов — йоддиэтил-ИДА (йодида) — после захвата клетками печени практически полностью выделяется с жёлчью (экскреция с мочой не более 5%). Эффективная концентрация в общем жёлчном протоке достигается при уровне общего билирубина в сыворотке более 340 мкмоль/л (20 мг%). По своей разрешающей способно-

сти сцинтиграфия жёлчных путей значительно уступает остальным методам визуализации жёлчных путей, что ограничивает её применение.

При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии определяют проходимость пузырного протока (рис. 29-8, б). Отслеживают путь радиоактивного препарата вплоть до его поступления в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие изображения жёлчного пузыря при проходимом общем жёлчном протоке и появлении радиоизотопного препарата в кишечнике с высокой вероятностью (99%) свидетельствует об остром холецистите. У больных с подозрением на бескаменный холецистит изотопное исследование проводят после введения морфина (способствует наполнению жёлчного пузыря) [20].

Рис. 29-7. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Изображение неизмененного общего жёлчного протока (указано большой стрелкой). Панкреатический проток (указано маленькой стрелкой) расширен, с неровными контурами в области хвоста железы (остриё стрелки). В головке поджелудочной железы определяется псевдокиста (ПК). По данным ЭРХПГ, жёлчные пути не изменены, имеются признаки хронического панкреатита в области хвоста и тела поджелудочной железы. Ж — жёлчный пузырь, Д — двенадцатиперстная кишка.

По снижению активности изотопа в жёлчном пузыре после введения стандартной дозы синкалида (С-концевой октапептид холецистокинина) можно рассчитать фракцию изгнания жёлчного пузыря [77]. Это исследование позволяет установить диагноз при болях в области жёлчного пузыря при нормальной ультразвуковой картине [74].

С помощью холесцинтиграфии можно выявить обструкцию общего жёлчного протока, однако с этой целью чаще используют УЗИ.

Для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза и обструкции общего жёлчного протока полезным может оказаться анализ распределения изотопа или комбинация сцинтиграфии и УЗИ [41]. Подобные диагностические трудности могут возникать, например, у больных со стриктурами жёлчных путей и сохраняющимися признаками холестаза, несмотря на установку билиарного эндопротеза. Сцинтиграфия показана также для оценки проходимости билиодигестивных анастомозов, с её помощью выявляют подтекание жёлчи после холецистэктомии (рис. 29-8, в) и трансплантации печени.

Рис. 29-8. Холесцинтиграфия ( 99m Тс-йодида). а — нормальная картина. 30-я минута после введения препарата; определяется наполненный желчный пузырь (ж). Появилась радиоактивность над кишечником (не показано); б — острый холецистит; жёлчный пузырь через 60 мин не наполнен; в — подтекание жёлчи после холецистэктомии: изотоп определяется вне ложа жёлчного пузыря (указано короткой стрелкой) и в просвете Т- образного дренажа (указано длинной стрелкой); г — исследование ребёнка в возрасте 2 нед с выраженной желтухой. Радиоактивность концентрируется в печени (П) и отсутствует в кишечнике. Установлен диагноз атрезии жёлчных путей. Ж — жёлчный пузырь.

Возможна диагностика кист общего жёлчного протока, однако с этой целью также успешно применяются УЗИ и КТ.

Сканирование с ИДА применяют у новорождённых при необходимости дифференцировать атрезию жёлчных путей с неонатальным гепатитом (рис. 29-8, г). Иногда его сочетают с УЗИ.

Отсроченная и неполная экскреция изотопа в сочетании с замедленным опорожнением жёлчных путей у больных после холецистэктомии может указывать на функцио-

нальную обструкцию (спазм) сфинктера Одди.

Йодсодержащие контрастные вещества в печени подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой и затем выделяются с жёлчью. При болезнях почек их экскреция с жёлчью возрастает. Благодаря реабсорбции воды слизистой оболочкой жёлчного пузыря увеличивается концентрация контрастного вещества в пузыре и становится возможной его визуализация. Осложнения при использовании современных контрастных веществ возникают редко и включают аллергические реакции и повреждение почек.

При пероральной холецистографии получают три рентгенограммы: контрольную, натощак после приёма контрастного вещества и после приёма жирной пищи или введения холецистокинина, вызывающего сокращение жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь виден у 85% больных. Рентгенографию производят в положении пациента стоя и лёжа (рис. 29-9). Съёмка в положении стоя способствует обнаружению рентгенонегативных камней.

Отсутствие камней на рентгенограммах позволяет исключить их с вероятностью

Холецистографию следует проводить больным при уровне конъюгированного билирубина в сыворотке не выше 34 мкмоль/л (2 мг%). Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря в течение 14 ч может объясняться нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике, снижением функции печени, заболеваниями жёлчного пузыря, обструкцией пузырного протока или предшествующей холецистэктомией.

Применение холецистографии [45]

Достоверность выявления камней жёлчного пузыря достигает 85—90%. УЗИ превосходит холецистографию по чувствительности (на 15—20%) и специфичности и является первоочередным исследованием в диагностике камней.

Пероральная холецистография сохраняет своё значение при определении количества и размеров камней, проходимости пузырного протока и способности стенки жёлчного пузыря к сокращению и концентрации жёлчи. Эти данные особенно важны при планировании нехирургического лечения больного. Пероральная холецистография позволяет также выявлять изменения стенки жёлчного пузыря после его сокращения, вызванного приёмом жирной пищи. Так, например, наличие рентгенонегативных дефектов наполнения, не смещающихся при перемене положения тела, характерно для отложений холестерина. При аденомиоматозе обнаруживают небольшие мешкообразные выпячивания в области дна пузыря. Синусы Рокитанского—Ашоффа выявляются как прерывистость наружного контура жёлчного пузыря. Кроме того, метод позволяет диагностировать пороки развития жёлчного пузыря.

Поглощение и экскреция контрастного вещества (меглюмина йотроксат, билископин) печенью приводят к визуализации печёночного и общего жёлчного протоков на томограммах.

С появлением таких методов, как чрескожная и эндоскопическая ретроградная холангиография, внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Однако в некоторых центрах её используют с целью диагностики камней общего жёлчного протока перед лапароскопической холецистэктомией. В одной серии наблюдений (больные без факторов риска развития холедохолитиаза) при внутривенной холангиографии выявлены камни лишь в 1,8% случаев [53], что объясняет её нецелесообразность в повседневной практике у этой категории больных.

Рис. 29-9. Пероральная холецистография выявила заполненный камнями жёлчный пузырь.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При эндоскопии определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), канюлируют общий жёлчный или панкреатический проток и вводят контрастное вещество (рис. 29-10).

Больным с подозрением на обструкцию жёлчных путей, перенесенный холангит или псевдокисту поджелудочной железы необходимо профилактическое назначение антибиотиков в связи с повышенным риском развития сепсиса [9]. Его опасность возрастает также у пожилых больных. Возбудителями обычно являются представители микрофлоры толстой кишки

Исследование проводят после 6-часового голодания. Используют седативные средства из группы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), при необходимости вводят опиаты.

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и жёлчных

Рис. 29-10. Эндоскопическая холангиограмма в норме. ПП проток поджелудочной железы; Ж — жёлчный пузырь; О общий жёлчный проток.

путей, а также дуоденальные свищи и дивертикулы. При ЭРХПГ возможны манометрия жёлчных путей, а также проведение лечебных мероприятий, например папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. Однако исследование требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалистов. Как правило, больной нуждается в наблюдении в течение 24 ч после процедуры, хотя в отдельных случаях возможно амбулаторное проведение ЭРХПГ [35]. Из 115 больных после ЭРХПГ 2 были повторно госпитализированы.

Применяют дуоденоскоп с боковым обзором. При необходимости после осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки берут материал для цитологического исследования, производят биопсию слизистой оболочки. Определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Атония двенадцатиперстной кишки достигается путём внутривенного введения N-бутилбромида гиосцина (бускопан) или глюкагона. Выполняют биопсию

изменённых участков слизистой оболочки. Под контролем зрения канюлируют сосочек. Общий жёлчный и панкреатический протоки катетеризируют, ориентируя катетер соответственно на 11 и 12 ч условного циферблата, если смотреть на область большого сосочка двенадцатиперстной кишки спереди. За поступлением контрастного вещества (например, йопромида) в протоки следят с помощью рентгеноскопии.

Происходит заполнение внутрипеченочных жёлчных путей, пузырного, общего жёлчного протоков и жёлчного пузыря (рис. 29-10). Повороты больного и изменение угла наклона стола, на котором проводится исследование, способствуют распределению контрастного вещества по жёлчным протокам. В затруднительных случаях, например у больных после папиллосфинктеротомии, для предотвращения вытекания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку используют катетер с баллоном, обеспечивающим лучшее заполнение жёлчных путей. Аналогично катетеризируют проток поджелудочной железы с последующим рентгенологическим исследованием.

ЭРХПГ проводят в асептических условиях. Катетеры стерилизуют оксидом этилена, эндоскопы тщательно промывают мыльным раствором с последующей дезинфекцией активированным глутаральдегидом. Тем не менее описано инфицирование жёлчных путей у 10 больных, из которых один умер; при этом на эндоскопе, несмотря на автоматическую промывку, сохранялись бактерии Pseudomonas aeruginosa [1]. Этого можно было избежать, вручную обработав спиртом рабочий канал эндоскопа.

Наличие в анамнезе слабовыраженных реакций на введённое внутривенно контрастное вещество опасности не представляет. Однако больным с серьёзными аллергическими реакциями на йодсо-держащее контрастное вещество в анамнезе требуется премедикация кортикостероидами и антигистаминными средствами [50].

Успешное проведение ЭРХПГ возможно у 80—90% больных и зависит от опыта исследователя. Неудачи могут объясняться наличием перифатериального дивертикула, а также опухоли или стриктуры дуоденального сосочка. У больных после резекции желудка по Бильрот II проведение ЭРХПГ связано с определёнными трудностями, которые опытный эндоскопист может преодолеть, используя эндоскоп с торцовым обзором.

Холангиограммы не всегда легко интерпретировать. Контрастное вещество может скрывать небольшие камни. Источником ошибок также служат пузырьки воздуха и неполное контрастирование жёлчных путей, в особенности расположенных выше уровня введения контрастного вещества.

Осложнения возникают у 2—3% больных (летальность составляет 0,1—0,2%) и зависят от квалификации специалиста, а также от тяжести предшествующего заболевания поджелудочной железы или жёлчных путей.

Наиболее частыми осложнениями ЭРХПГ являются гиперамилаземия и острый панкреатит. Они закономерно сопровождают успешную катетеризацию и контрастирование панкреатического протока и, как правило, возникают у больных с заболеванием поджелудочной железы. Количество вводимого контрастного вещества следует свести к минимуму. Нет убедительных доказательств снижения частоты острого панкреатита при использовании неионных контрастных веществ пониженной осмолярности [40]. Псевдокисты поджелудочной железы служат относительным противопоказанием к проведению ЭРХПГ.

Вторым по распространённости осложнением, но самой частой причиной смерти больных после ЭРХПГ является холангит. Частота обнаружения бактериемии может достигать 14% [61]. При этом важными факторами риска служат имеющиеся у больного инфекция и обструкция жёлчных путей. Большое значение имеют профилактическое назначение антибиотиков, а также своевременное устранение обструкции.

У больных с далеко зашедшей билиарной стадией первичного склерозирующего холангита (ПСХ) после ЭРХПГ состояние может ухудшиться [6].

Клинические показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографиискачать dle 11.0фильмы бесплатно